গ্যারি এবং সারাহ অ্যান্ড্রুজের মেয়ে উইন্টার 15 সেপ্টেম্বর 2019-এ কুইন্স মেডিক্যাল সেন্টারে সিজারিয়ান সেকশনের মাধ্যমে প্রসবের 23 মিনিট পরে মারা যান কারণ বারবার তার কষ্টে থাকার সতর্কতা লক্ষণগুলি মিস করা হয়েছিল।
উইন্টার মস্তিষ্কে অক্সিজেন প্রবাহ বন্ধ হয়ে মারা যান – যা একটি অনুসন্ধান কর্মীরা তাকে আগে ডেলিভারি দিলে প্রতিরোধ করা যেত।
41 বছর বয়সী সারাহ প্রাথমিকভাবে সংকোচন অনুভব করার ছয় দিন পরে 14 সেপ্টেম্বর হাসপাতালে ভর্তি হয়েছিলেন।
তদন্তে শুনেছে যে প্রসূতি ইউনিট “ব্যস্ত” ছিল যখন সে এসেছিল, রোগীর ইতিহাসের তথ্য শিফট পরিবর্তনের সময় অন্য কর্মীদের কাছে সঠিকভাবে হস্তান্তর করা হয়নি।
অনুসন্ধানে দেখা গেছে যে “একাধিক মিস সুযোগ” দেখা গেলে উইন্টার বেঁচে থাকতে পারেন।
সতর্কীকরণ চিহ্নগুলি মিস হওয়ার বিষয়ে একটি পুনরাবৃত্ত থিম হয়ে উঠবে, করোনার ট্রাস্টের কর্তাদের কাছে ধাত্রীদের কাছ থেকে 2018 সালের একটি চিঠি উদ্ধৃত করেছেন, “একটি সম্ভাব্য বিপর্যয়ের কারণ” হিসাবে স্টাফিং স্তরের বিষয়ে উদ্বেগের রূপরেখা দিয়েছেন।
করোনার লরিন্ডা বাওয়ার বলেছেন, “ভয়াবহ ভবিষ্যদ্বাণীগুলি… সত্যই অনুধাবন করা হয়েছিল প্রায় 10 মাস পরে যখন উইন্টার অনিরাপদ অভ্যাস সম্পর্কে সতর্ক করার ফলে মারা গিয়েছিলেন।”
কেয়ার কোয়ালিটি কমিশন (CQC) 2023 সালের জানুয়ারিতে তার মৃত্যুর জন্য NUH-এর বিরুদ্ধে মামলা করেছিল, ট্রাস্ট যত্নের ব্যর্থতার জন্য দোষী সাব্যস্ত করেছিল।
ফৌজদারি প্রসিকিউশন ফলে NUH কে £800,000 জরিমানা করা হয়েছে.
international
